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不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說明
1.報(bào)告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護(hù)與保密! 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目,并用藥信息如該內(nèi)容無法獲得,可填寫為不詳或自定義內(nèi)容; 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表,可直接通過附件形式上傳填報(bào); 4.請您留下聯(lián)系方式,便于我們及時(shí)與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過敏史:
*既往藥品不良反應(yīng):
*不良反應(yīng):
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號:
**生產(chǎn)廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時(shí)間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結(jié)束時(shí)間:
*用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號:
*生產(chǎn)廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時(shí)間:
*用藥結(jié)束時(shí)間:
用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱:
*不良反應(yīng)開始時(shí)間:
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間:
*嚴(yán)重性:
*結(jié)果:
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過程描述:
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息,方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù):
溫馨提示:報(bào)告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼:
*
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